본인부담상한제 소득분위 2026
내 상한액 계산·확인 방법 완전 정리
직장가입자와 지역가입자의 소득분위 산정 기준이 다릅니다. 내 분위를 정확히 알아야 환급 예상액을 계산할 수 있습니다.
소득분위란? — 건강보험료 기준 1~10분위
본인부담상한제의 상한액은 가입자의 소득 수준(분위)에 따라 달라집니다. 소득분위는 전국 건강보험 가입자를 보험료 부담 수준에 따라 1분위(하위 10%)부터 10분위(상위 10%)까지 10구간으로 나눈 것입니다.
당해 연도 12월 1일 자격 기준의 보험료로 확정되며, 1월부터 12월까지 전체 기간에 소급 적용됩니다. 연도 중 이직·폐업·취업이 있어도 12월 1일 기준 한 가지 분위만 적용됩니다.
직장가입자 소득분위 확인 방법
직장가입자는 보수월액 보험료(+소득월액 보험료)를 기준으로 소득분위가 결정됩니다.
지역가입자 소득분위 확인 방법
지역가입자는 세대 단위로 합산된 연간 월별 지역보험료 총액을 부과월수로 나눈 금액을 기준으로 소득분위가 결정됩니다.
직장가입자
- 개인 기준 (가족 미합산)
- 보수월액 보험료 기준
- 급여명세서로 확인
- 근로소득 중심
지역가입자
- 세대 합산 보험료 기준
- 소득·재산·자동차 합산
- 고지서·nhis.or.kr 확인
- 연소득·재산 중심
직장가입자의 피부양자로 등재된 경우, 본인의 소득분위는 부양하는 직장가입자의 보험료를 기준으로 결정됩니다. 별도 보험료를 납부하지 않아도 상한제 적용을 받습니다.
★ 2026년 상한액 전체 구간 상세표
| 소득분위 | 2025년 일반 | ★ 2026년 일반 | 요양병원 120일 초과 | 변동 |
|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 90만원 | 143만원 | +1만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 112만원 | 181만원 | +2만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 173만원 | 245만원 | +3만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 326만원 | 404만원 | +6만원 |
| 8분위 | 437만원 | 446만원 | 580만원 | +9만원 |
| 9분위 | 525만원 | 536만원 | 698만원 | +11만원 |
| 10분위 | 826만원 | 843만원 | 1,096만원 | +17만원 |
※ 2025년 소비자물가변동률 2.1% 반영 / 출처: 보건복지부·국민건강보험공단 2026년도 공시
요양병원 120일 초과 입원 — 가중 상한액이란?
요양병원에 120일을 초과해 입원할 경우 별도의 높은 상한액이 적용됩니다. 이는 노인들의 불필요한 장기 입원(사회적 입원)을 억제하기 위한 정책적 장치입니다.
6~7분위 환자가 요양병원에 150일 입원한 경우 → 일반 상한 326만원 대신 404만원이 적용됩니다. 즉, 급여 본인부담금이 404만원을 넘어야 사후환급을 받을 수 있습니다.
2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여(병원에서 미리 차감) 대상에서 제외되었습니다. 요양병원 진료비는 반드시 사후환급 신청으로만 돌려받을 수 있습니다.
연도 중 소득 변동 케이스 처리
📌 퇴직 케이스
3월에 퇴직 후 지역가입자로 전환 → 12월 1일 기준 지역가입자 보험료로 소득분위 확정. 1~11월 직장가입자 시절 낸 본인부담금도 지역가입자 분위 기준으로 합산.
📌 폐업·취업 케이스
자영업자가 7월에 폐업 후 취업 → 12월 1일 시점 직장가입자 보험료 기준 분위 확정. 폐업 전 진료비도 같은 분위로 합산 처리.
📌 소득 급감 케이스
연초 고소득(10분위)이었다가 연말 소득이 크게 줄어 6분위가 됐다면 → 12월 1일 기준 6분위 상한액(326만원) 적용. 연초 10분위 기준으로 냈던 초과분도 326만원 기준으로 재정산.
절세 시뮬레이션 3케이스
저소득층 + 산정특례 적용
중간 소득 + 외래 다수 이용
고소득층 + 대형병원 이용
※ 시뮬레이션은 이해를 위한 예시이며 실제 환급액은 공단 산정 결과와 다를 수 있습니다.